烧伤病人麻醉管理

一、快速判断烧伤的严重程度

1、浅度烧伤

创面在伤后21天内自行愈合的烧伤，包括Ⅰ度烧伤和浅Ⅱ度和部分较浅的深Ⅱ度烧伤。

2、深度烧伤

创面自行愈合需要21天以上的烧伤。包括较深或伴感染的深Ⅱ度烧伤、Ⅲ度烧伤和Ⅳ度烧伤，通常需要手术治疗。深Ⅱ度烧伤表皮发白或棕黄，去除坏死皮后，创面微湿或红白相间，感觉迟钝，可见粟粒大小的红色小点，一般需3～4周愈合，Ⅲ度烧伤局部表现可为苍白、黄褐色、焦黄，严重者呈焦灼状或炭化，皮肤失去弹性，触之硬入皮革，干燥无渗液，感觉差，需要手术植皮治疗，愈合后有瘢痕。

3、中度烧伤

成人烧伤面积在11%～30%之间（小儿5%～15%）或Ⅲ度烧伤面积在10%以下（小儿5%以下），并且无吸入性损伤或者严重并发症的烧伤。

4、重度烧伤

成人烧伤面积在31%～50%之间（小儿16%～25%之间）或Ⅲ度烧伤面积在10%～20%之间（小儿10%以下），或成人烧伤面积不足31%（小儿不足16%），但有下列情况之一者：①全身情况严重或有休克；②复合伤（严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等）；③中、重度吸入性损伤；④婴儿头面部烧伤超过15%。

二、尽早建立可靠气道通路

烧伤后，肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞肿胀，肺、气管内液体渗入肺间质和肺泡，使肺血管外液量增多，肺泡腔内有絮状物质，导致气体交换障碍，发生低氧血症。同时，机体体液内分泌因子网络失衡、炎症反应失控、加之吸入烟雾干热，这些因素的共同作用可引起急性呼吸窘迫综合征。

同时随着病情演变，组织水肿不断加重，有研究表明，在烧伤前12h内为危险期，在颈部、 口腔等处会出现大量渗出和水肿现象，在治疗的48h内水肿现象则会消退。因此早期建立可靠的气道通路至关重要，气管插管和气管切开是最可靠的气道通路。

危重患者或者困难气道者推荐清醒纤支镜插管，插管时要注意以下几点：

1、做好气道表明麻醉，减少患者不适感，可结合实际情况适量应用镇静药物；

2、在镜干外涂润滑油，减少镜干与气管导管间的磨擦，减轻导管对气管局部黏膜摩擦造成的损伤，有利气管导管插入气道；

3、最后术中维持气道时要勤吸引气道分泌物，维持氧供需平衡。

三、想办法解决生命体征检测

因为烧伤患者病情特殊，有时候会给我们的监护装置的安装带来一定的困难：

1、心电图无法安装普通电极时，可选用皮针电极代替；

2、血氧指套导线要避开手术区域，实在无法安装时，只能靠观察口唇颜色代替；

3、无创血压无法监测时可选用有创动脉动态监测

4、定时做动脉血气分析，对离子内环境做到了然于心

5、中心静脉置管，术中补液以及检查中心动脉压

四、注意及时补液，维持内环境稳定

烧伤患者的补液，术中补液可以尿量作为参考标准。

烧伤24～48小时，主要是渗出引起低血容量，术中继续术前的补液方案，并补充因麻醉导致的血管扩张和术中失液、失血。维持血流动力学稳定，使组织有足够的血流灌注，保持术中尿量大于0.5ml/（h·kg）～1 ml/（h·kg），烧伤患者尿量监测较一般患者更为重要，一般情况下，尿量>0.5ml/（h·kg）则表示组织的血流灌注满意，若应用了影响周围血管阻力的药物，则应保持尿量每小时>1 ml/（h·kg）。

要及时行动脉血气检查，防止离子紊乱的发生，同时关注中心静脉压，防止心衰的发生。

五、防止心脏、肾脏、肝脏并发症的发生

烧伤后体液丢失、全身循环血量减少，重要器官因为缺血缺氧而出现功能障碍，从而出现心律失常、肾脏功能衰竭、肝脏功能衰竭等严重并发症。

所以术中一定要关注血液灌注以及氧供需平衡。

六、关注术中患者体温

术中大量输注液体以及烧伤部位裸露面积大导致体温丢失严重，术中要注意保温，一旦病人体温低于35℃就应采取措施提高温度，具体措施有热辐射灯、电热毯或加热静脉输液等。此外，体温升高时静脉血管容量增加，因此需加快静脉输液的速度。提高体温通常可使代谢酸中毒的得到缓解。寒战病人氧耗量增加，应注意充分供氧。

七、注意肌松药作用时间缩短

烧伤患者，对于非去极化肌松药的敏感性下降，使得非去极化肌松药起效时间延长，作用时间延长，尤其是烧伤面积达到30%以上的患者，这种耐药性变现的会更加明显，所以我们应用非去极化肌松药的时候一定要考虑到耐药性的因素，适当加大用药量。

八、重视术后的镇痛管理

烧伤患者不同于一般患者，术后疼痛是一个大问题，很多患者由于疼痛而不敢咳嗽，导致肺不张，加重肺部症状，同时患者还要术后反复换药等，容易造成痛觉过敏，所以烧伤患者推荐术后加用静脉自控镇痛泵，为患者提供一个良好的镇痛。