麻醉并发症之术后谵妄

来源: 时间:2016-08-22

术后谵妄与术后认知功能障碍是两个不同的概念,注意不要混淆。

一、谵妄的定义

谵妄是一种急性脑器质性精神障碍,是专门用来描述一种特殊类型精神错乱状态的术语。除了一般精神错乱的表现外,谵妄的特征性表现是突出的感知障碍、恐怖性幻觉和生动的梦境、万花筒样排列的奇怪荒谬的幻想和错觉等,不能入睡,有惊厥的倾向、强烈的恐惧感和其他情感反应。

需要特别指出的是术后谵妄与术后认知功能障碍是两个不同的概念,术后认知功能障碍较难定义、涉及的认知范围更广,比如记忆、信息的处理与执行功能等,而且一般说来,术后认知功能障碍非急性起病不利于早期诊断,甚至许多患者直到发现或者被发现在生活或工作中行为失常后才被确诊,但术后谵妄通常发生于术后早期,以急性认知功能障碍为其主要表现。

二、谵妄的发病机制

1、神经递质假说认为,术后谵妄与老年性痴呆等老龄性中枢神经系统退行性变化类似。随着年龄增大,脑形态学将发生改变,全脑容积变小,神经元数目和体积变小,树突和突触减少,大脑代谢水平降低,一些激素水平也发生改变,比如皮质类甾醇水平异常升高。老龄会使合成乙酰胆碱的胆碱乙酰转移酶活性下降,而水解乙酰胆碱的乙酰胆碱酯酶并无变化,致使脑内乙酰胆碱的水平全面减少,最终导致多巴胺水平异常增加,所以目前临床中广泛使用的长托宁、阿托品等能通过血脑屏障的抗胆碱药均可增加患者术后谵妄发生风险。

2、应激反应、创伤、感染引起的免疫与应激反应可使一些细胞因子(白细胞介素、肿瘤坏死因子、干扰素)释放增加,这些细胞因子增加下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴活动度和促进单胺循环,表现为活化去甲肾上腺素、5-羟色胺,增加多巴胺,减少乙酰胆碱,同时应激时人血中肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高,导致脑血流量加速,氧耗增加,如果持续时间延长,可导致谵妄的发生。

3、麻醉药物广泛作用于中枢神经系统,包括神经细胞膜、受体、离子通道、神经递质、脑血流和代谢。中枢毒蕈碱胆碱能系统的主要功能是维持心智,多种麻醉药作用于中枢毒蕈碱受体,而中枢毒蕈碱胆碱能受体的抑制可能是术后谵妄发生重要病因学机制。有研究表明七氟醚以剂量依赖方式抑制M1、M3受体、静脉麻醉药异丙酚以剂量依赖的方式抑制M1受体、临床浓度范围应用的芬太尼则是M3受体的竞争性拮抗物。

三、谵妄的风险因素

易感因素:

(1)年龄,尤其是65岁以上的老年男性;

(2)精神药物摄入及酗酒史;

(3)既往器质性脑病史,如痴呆、帕金森、术前存在认知功能障碍及其他脑血管疾病等。

危险因素:

(1)镇静催眠、镇痛、抗胆碱等药物的应用;

(2)一般条件差,感染、低氧及水、电解质、酸碱代谢紊乱等;

(3)手术时间超过3 h,术中血流动力学改变显著,特别是低血压时间过长;

(4)环境影响,如术后转往ICU、声光刺激、使用导尿管等;

(5)术后疼痛,可能是非心脏手术患者术后发生谵妄的独立危险因素。

全身麻醉是否是术后谵妄发病的危险因素尚有待进一步证实,围手术期应用他汀类药物有可能增加谵妄发生的风险。

四、谵妄的诊断标准

谵妄缺乏特异临床诊断性检查方法,其诊断主要依据临床表现,临床特征是活动过度、失眠、震颤和明显而生动的幻觉,伴有先发的或与谵妄有关的惊厥。

评估谵妄症状首要是了解患者的基础认知功能,一般在患者入院时采用简易智能状态检查(MMSE)进行评价。

用于诊断谵妄主要有美国精神病学学会第4版《精神病的诊断和统计手册》的诊断标准(DSM- IV- TR),谵妄评定方法(CAM),谵妄评定量表修订版(DRS- R- 98),谵妄观察量表(DOS),老年住院患者行为观察量表(GIP)等。

CAM是由美国Inouye教授根据美国精神障碍诊断与统计手册第3版修订本(DSM-Ⅲ- R)谵妄的诊断标准编制的,在国外用于老年谵妄的临床辅助诊断,具有较好的信度和效度,2~5 min就可完成评定,适于临床使用。

五、谵妄的治疗

患者术后被确诊发生谵妄,首要治疗原则是对引起谵妄的潜在促发因素进行准确诊断与治疗,同时及时对症处理,避免病情恶化危及生命。

对于轻度谵妄进行药物治疗的目的是镇静、控制精神症状、改善睡眠质量。常用的药物有三唑仑,去甲羟基安定等短效和中效苯二氮卓类,避免使用长效镇静剂和可致谵妄加重的抗胆碱药物,如:巴比妥类、抗组胺药和酚噻嗪类药物。

对于有明显精神异常行为和严重激动的谵妄患者进行药物治疗的目的,主要是消除患者的不良应激心理和反应,减少进一步加重病情的危险因素、避免能量消耗。

目前临床和科研中最常用的是丁酰苯类药物,此类药物虽具有强有力的抗精神病、抗焦虑和镇静的特点,但其并发症值得注意。尤其是第1代抗精神病药物氟哌啶醇在静脉注射后可诱发致死性扭转型室性心动过速,因此治疗时应监测患者的EEG和监测血清K+、Mg2+水平。第2、第3代新型抗精神病药物具有轻度的抗胆碱副作用,且不影响代谢,甚至可能减少脑内多巴胺水平,因此,目前很难确定此类药物对谵妄预后的影响。

六、谵妄的预防

围手术期积极恰当的处理是可以降低术后谵妄发生率并能减轻病情严重程度的。术前积极调整维持患者水、电解质、酸碱平衡,改善患者一般情况并给予必要的心理准备。麻醉时在病情允许的条件下尽量避免使用可诱发谵妄的药物,尽可能地维持患者术中血流动力学的稳定。术中尽量减少可能引起患者内环境变化的操作,并尽可能地缩短恶性刺激对机体引起伤害的时间。术后应加强疼痛管理、保证患者充分睡眠。