【指南与共识】全凭静脉麻醉专家共识
全凭静脉麻醉(TIVA)是指采用多种静脉麻醉药物完成麻醉诱导和维持全过程的技术。
中华医学会麻醉学分会组织17位专家起草了《全凭静脉麻醉专家共识》。以推动推动TIVA在我国的规范化应用。
以下内容主要为该专家共识的推荐意见。
一、TIVA的应用基础
推荐意见1.由于速效和超短效静脉麻醉药物的问世；多室药代模型和效应室概念的应用；靶浓度控制静脉自动输注系统（TCI）的诞生；以及由此所带来的快速与舒适化的麻醉恢复质量，促使TIVA已成为主流的麻醉方法之一。(专家支持率：100%)
推荐意见2.中国成年手术患者(<65 岁)tci丙泊酚时，意识消失的效应室ec50和ec95分别为2.2(2.2～2.3)和3.2(3.1～3.3)μg/ml。意识消失与苏醒时的效应室浓度基本相同，因此停药后可根据意识消失时的效应室浓度大致判断苏醒所需的时间。(专家支持率：100%)
推荐意见3. TCI镇静管理策略，麻醉维持期间的靶浓度略高于个体意识消失时的效应室浓度即可，镇痛和/或肌松不足时可应用相应药物。(专家支持率：93.3%)
二、TIVA的适应证
TIVA特别适用的手术类型和患者类型
三、TIVA的药物选择及常用方法
推荐意见4. 丙泊酚和瑞芬太尼因药代动力学及药效动力学特点，
是TIVA最常用的组合。(专家支持率：100%)
TIVA常用药物包括三大类：
(一)镇静催眠药及辅助镇静药：丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮、咪达唑仑、右美托咪定等。
(二)阿片类镇痛药：TIVA适用中短效的阿片类药物。
(三)肌肉松弛药：TIVA更适用中短效肌肉松弛药，例如维库溴铵、罗库溴铵、顺阿曲库铵等。临床应用中需注意，静脉麻醉药与吸入麻醉药不同，不能增强肌肉松弛药的作用。
TIVA作为全身麻醉的一种方法，包括麻醉诱导、麻醉维持和麻醉恢复三个阶段。
推荐意见5. 不同镇静催眠药之间以及镇静催眠药与阿片类药之间复合应用于麻醉诱导时，药效作用可相加或协同，宜减少各自剂量，以降低副反应。为抑制气管插管反应，麻醉诱导时宜复合阿片类药物，避免不必要的加大镇静催眠药剂量。(专家支持率：100%)
推荐意见6. 对高龄及血流动力学不稳的患者，宜选用依托咪酯或分次小剂量丙泊酚麻醉诱导。(专家支持率：100%)
推荐意见7. 在抑制气管插管的心血管反应上，等效剂量的不同阿片类药之间作用相近。而麻醉诱导药物的合理给药顺序，使各诱导药物在气管插管时同时达到各自最大效应，这比选择阿片类药的种类和剂量更为重要。(专家支持率：100%)
推荐意见8. 瑞芬太尼的速效和超短效的特性，适合静脉麻醉维持期长时问持续输注。(专家支持率：100%)
推荐意见9. 在意识消失和充分肌肉松弛状态下，判断个体对手术伤害性刺激的反应，目前临床常用指标仍是血压和心率的变化。但心血管反应不是特异性的麻醉深度标准，宜结合麻醉深度监测等综合判断。(专家支持率：93.3%)
推荐意见10. 宜采用丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼等时一量相关半衰期较短的麻醉药维持麻醉，长时问持续输注停药后，麻醉恢复迅速。(专家支持率：100%)
推荐意见11. 鉴于瑞芬太尼停药后数分钟作用即消退，为防止停药后突发剧烈疼痛，停药前应给予作用时间较长的镇痛药，如芬太尼、舒芬太尼、曲马多等。(专家支持率：93.3%)
推荐意见12. TIVA被列为术中知晓的危险因素。TIVA中宜监测麻醉深度，如维持BIS值40～60，可显著降低术中知晓的发生。(专家支持率：86.7%)
四、TIVA在特殊人群中的应用
推荐意见13. 老年患者TIVA，诱导宜逐步加大药物剂量并推荐全程麻醉深度监测，避免麻醉过深，可酌情使用血管活性药物。(专家支持率：100%)
推荐意见14. 小儿患者丙泊酚和瑞芬太尼血浆清除率高，麻醉诱导和维持剂量高于成人。小儿TCI麻醉应采用小儿模式。(专家支持率：100%)
推荐意见15. 肥胖患者诱导和维持用量应根据不同药物药代动力学特点，分别按照LBW或ABW计算。(专家支持率：100%)
推荐意见16. TIVA适用于肥胖患者，建议首选丙泊酚TCI，需注意预防术中知晓，诱导后要及时应用麻醉维持药物，宜监测麻醉深度。(专家支持率：100%)
推荐意见17. 剖宫产术需要全身麻醉时，TIVA对宫缩无明显影响，有利于减少子宫出血，适合胎儿取出后的麻醉维持。但诱导时需要限制药物种类和用量，以免抑制新生儿呼吸。硫喷妥钠、丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮及临床常用肌肉松弛药可用于剖宫产术全身麻醉诱导。(专家支持率：100%)
推荐意见18. 多数静脉麻醉药物常规剂量下用于孕妇非剖宫产术是安全的，关键要保证胎体供血供氧，维持母体内环境稳定，避免使用诱发宫缩的药物如氯胺酮、N2O。苯二氮革类药物致畸性高，避免孕早期使用。(专家支持率：100%)
五、TIVA的安全性及注意事项
推荐意见19. TIVA时需始终保证输注泵工作正常和静脉通路畅通，避免与其他药物尤其是血管活性药共用静脉通路。(专家支持率：100%)
（以上内容来源：中华医学会麻醉学分会全凭静脉麻醉专家共识工作小组,全凭静脉麻醉专家共识.中华麻醉学杂志.2016,36(6):641-649.）
